【서식1】						No.
2차년도 ‘희망 날개’ 미등록 이주 아동 의료비 신청기관 추천서
신청 기관 정보	기관명				대표자
	연락처				고유번호 (사업자번호)
	주소
담당자	성명				연락처
	이메일
대상자	성명				생년월일
지원 요청 항목
예상 진료비 총액				원	요청 금액				원
자부담 금액				원	자부담 방법
해당 질병 관련 타 지원 내역
지원기관명					지원 시기	지원 금액		비고
의료비 지급 정보 (병원 계좌)			은행명
			계좌번호
			예금주
의료상황
병원명/ 진료과					진단명 (질병코드)
현재 상태 및 치료 계획		치료 기간 및 경과 - 퇴원 추정 시기, 호전 가능성 - 병원 요청 사항 등 기재

상담 내용
입국 당시 부모 비자		미등록된 시기 및 사유
- 입국 배경 및 현재 생활 환경(노동, 실업, 부채, 가족 건강 등) - 치료 및 지원의 필요성·긴급성 - 기타 추천 사유 등 최대한 자세히 기재 요망
사후관리 계획	지원 이후 대상자(아동, 산모) 및 가정의 상황에 필요한 유관기관 서비스 연계 계획 등 기재
위와 같이 미등록 이주 아동 의료비 지원을 신청하며 상담 내용이 사실임을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : 기관명 (직인)